« terug naar vorige pagina

Aanmelden nieuwe patiënt

Inschrijfprocedure:

  1. Om u in te schrijven bij onze Huisartsenpraktijk vult u het onderstaande online aanmeldformulier in.
  2. Voor elk familie lid moet het formulier afzonderlijk worden ingevuld.

Belangrijk!

  • Vergeet u niet uw identiteitsbewijs (identiteitsbewijs, paspoort of rijbewijs) en uw verzekeringspas mee te nemen.
  • Voordat wij u definitief kunnen inschrijven, vragen wij u dit eerst met uw huidige huisarts te bespreken.
  • U moet uw oude huisarts toestemming geven om uw dossier te mogen overdragen.

Wij zien uit naar onze kennismaking. 

 

Aanmelden nieuwe patiënt

  • Datumnotatie:MM slash DD slash JJJJ
    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement
Welkom bij onze praktijk. Wij zijn geopend voor nieuwe inschrijvingen: